健康调理登记表
编号:
填表时间:
健康管理师:
个人信息 声明:本信息仅限华膳道本草药膳餐饮连锁店会员健康调理!
姓名:
性别:
现龄:
出生日期:
身高:
体重:
职业:
常用邮箱:
电话:
微信:
QQ:
常住地址:
一、目前健康状况
1. 是否有过敏史: 是        
2.既往史:
3.现病史:
4.最近一次去医院的就诊结果:
5.我感觉有哪些方面需要调理:
二、健康问券调查表(请根据自身的实际情况,在有或疑似有的情况前□内打钩)
面色发白
脂肪肝
两颊潮红
面色发暗
出冷汗
易疲劳
面色发白
长期失眠
夜尿多
视力模糊
难入睡
月经血块
口腔发麻
易发脾气
痛经
口臭
抽筋
胃胀胃疼
口腔溃疡
嗜睡
健忘
舌苔发白
易上火
多梦易醒
牙龈出血
易生闷气
月经量少
淡无味
易感冒
面部有斑
胸闷气促
荨麻疹
性欲冷淡
湿疹
阳痿早泄
宫寒阴冷
牛皮癣
白癜风
四肢关节痛
白发脱发
记忆力减退
咳嗽痰多
皮肤过敏
偏头痛
耳鸣怕冷
头晕
背部发冷
静脉曲张
腰酸背痛
感冒
鼻塞
发黄
发黑
出汗时怕风
发青
口腔无味
口苦
便秘
舌苔发紫
月经色暗
双腿无力
发烧
流清鼻涕
老打喷嚏
头疼
伴有舌苔发白
发暗
没有胃口
从小体弱多病
经常打针吃药
反复发作
脸上长痘或色斑
肤色黯哑
浮肿松弛
上虚火
扁桃体发炎
喉咙肿痛
一着凉就肚子疼
消化不良
拉肚子
吃热的就舒服
早晨起床后头晕头痛
手脚发麻
眼睛浮肿
手脚冰冷
麻木
特别是腰腹部特别冷
吃什么也效果不明显
痛经
经前产后
月经不调
妇科感染
流产早产
乳房不适
肩颈酸痛
腰酸腿疼
没劲乏力
变天会更严重
做过那种整形手术
其它:(请补充)
: 1.此表为华膳道与顾客沟通调理项目之主要依据,双方必须根据实际情况认真写,原件由顾客保存对照; 2.顾客填好此表后须上传健康管理师沟通调理项目,确认交费后,将录入华膳道健康管理系统,并自动升级为会员健康管理档案。
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